PENDAHULUAN
Rekam Medis adalah bukti tertulis maupun rekaman tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosis serta segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan/perawatan, hal ini merupakan cermin kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggung jawabkan.
Dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien akan diawali dengan proses identifikasi pasien, baik itu identifikasi sosial maupun identifikasi penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tidakan medis lainnya.
Fungsi rekam medis adalah :…..
1. Sebagai sumber informasi medis
2. Alat komunikasi
3. Bukti tertulis tentang pelayanan
4. Alat untuk analisis dan evaluasi kualitas pelayanan
5. Untuk penelitian dan pendidikan
6. Untuk perencanaan dan pemanfaatan sumber daya
Profesi kesehatan yang ada di institusi pelayanan kesehatan mempunyai wewenang dan tanggung jawab untuk mengisi berkas rekam medis selengkap mungkin dan dengan benar, sesuai dengan profesinya masing-masing antara lain : dokter, perawat kesehatan, Radiolog, perekam medis, ahli gizi dan tenaga kesehatan lainnya.
Rekam medis yang baik harus memuat informasi yang lengkap mengenai apa, siapa , bilamana dan bagai mana pelayanan kesehatan diberkan kepada seorang pasien.
Oleh karena itu peran perekam medis dalam hal ini adalah pengisian data identifikasi pasien sangat lah menentukan proses pelayanan yang akan diterima masien selanjutnya.
PENGERTIAN
Identifikasi artinya dalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan mempersamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang, dengan kata lain bahwa dengan identifikasi kita dapat mengetahui identitas seseorang dan dengan identitas tersebut kita dapat mengenal seseorang dengan membedakan dari orang lain.
Untuk mengadakan identifikasi kita memerlukan 3 hal :
1. Mengenali secara fisik :
a. Melihat wajah/fisik seseorang secara umum.
b. Membandingkan seseorang dengan gambar/foto
2. Memperoleh keterangan pribadi
Yang dimaksud dengan keterangan pribadi antara lain
a. Nama
b. Alamat
c. Agama
d. Tempat/Tanggal lahir
e. Tanda tangan
f. Nama orang tua/Suami/Istri dsb
3. Mengadakan penggabungan antara pengenalan fisik dengan keteranga pribadi, dari penggabungan tersebut biasanya yang paling dapat dipercaya berupa : KTP, Pasport, SIM dsb.
PENGUMPULAN DATA IDENTIFIKASI
1. Cara pengumpulan identifikasi dapat dilakukan dengan cara :
a. Wawancara langsung dengan sumbernya atau orang lain, biasanya sebelum wawancara dimulai sudah disiapkan pertanyaan-pertanyaan yang diperlukan.
b. Mengisi formulir identifikasi oleh orang yang bersangkutan, dalam membuat format isian buatlah pertanyaan-pertanyaan yang jelas sehingga mudah diisi dan tidak ragu-ragu.
c. Gabungan wawancara dengan mengisi formulir, setelah formulir diisi maka dilanjutkan dengan wawancara untuk meyakinkan isian yang telah dibuat, shingga informasi yang diperoleh akan lebih akurat.
2. Keakuratan data identifikasi
a. Data identifikasi bisa tidak akurat/benar karena memang dibuat tidak benar untuk tujuan tertentu.
b. Pertanyaan-pertanyaan yang kurang jelas dapat menimbulkan kesalahfahaman sehingga data yang diperoleh kurang akurat/kurang jelas, atau karena situasi tertentu sehingga seseorang takut/malu mengungkapkan identitas.
DATA IDENTIFIKASI PASIEN DI RUMAH SAKIT
Setiap berkas rekam medis pasien dirumah sakit pasti memuat data identifikasi pasien, oleh karena itu dapat dibayangkan betapa sangat banyaknya tersimpan data identikasi pasien di rumah sakit.
Unit rekam medis sangat pertanggung jawab atas kelengkapan data identifikasi setiap pasien, maka dalam memperoleh data identifikasi pasien harus diperoleh data selengkap mungkin sehingga dalam proses pelayanan kesehatan selanjutnya akan berjalan dengan baik.
Masalah masalah yang timbul akibat dari kesalahan identifikasi akan menyebabkan kerugian bagi rumah sakit karena akan terjadi pemborosan waktu, tenaga, materi ataupun pekerjaan yang tidak efisien dan lebih jauh akan merugikan pasien itu sendiri, misalnnya kesalahan pemberian obat/tindakan dsb.
Sebaiknya identifikasi pasien dilakukan sebelum pasien diperiksa/dirawat, oleh karena itu sedapat mungkin keterangan-keterangan dapat diminta langsung kepada pasien sendiri, tetapi bila tidak mungkin dapat dimintakan keterangan kepada famili atau teman terdekat yang ada.
Pengumpulan data identifikasi di rumah sakit sebaiknya dilakukan dengan cara wawancara dan pengisian formulir dan akan lebih baik bila didukung dengan keterangan-keterangan lain yang bersifal legal, misalnya KTP, Pasport, SIM dsb.
HAL –HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM MENERIMA PASIEN
1. Petugas harus tenang, ramah, sopan dalam menghadapi pasien, mendengarkan dengan penuh perhatian dan sabar menjelaskan hal-hal yang ditanyakan, perlu di ingat bahwa orang yang datang dirumah sakit adalah orang yang dalam kesusahan, sehingga kemungkinan emosinya kadang tidak terkontrol dan kesan pertama pasien kepada rumah sakit terletak pada pelayanan di tempat penerimaan pasien (Admission office)
2. Petugas harus teliti dalam mencatat data identitas pasien
3. Harus ada petunjuk tertulis tentang tata cara pencatatan atau penulisan yang harus diikuti oleh semua petugas, seperti cara penulisan nama, gelar dsb.
TATA CARA PENCATATAN DATA IDENTIFIKASI PASIEN DI RS
Untuk dapat mencatat data identifikasi pasien yang lengkap dari pasien maka perlu disediakan kolom-kolom dan cara pengisiannya/penulisannya.
1. Nomor Rekam Medis
Diisi berdasarkan dalam urutan nomor rekam medis yang sudah disiapkan, sesuai dengan aturan dari masing-masing rumah sakit.
2. Nama Pasien
a. Apabila dengan wawancara, penyebutan nama sebaiknya dengan di eja, ini dilakukan untuk menghindari kesalahan dalam penulisan nama.
b. Nama pasien harus lengkap (bukan nama panggilan)
c. Nama pasien sendiri
d. Bagi pasien wanita yang bersuami, ditulis dengan NAMA SENDIRI baru di ikuti nama suami. Misalnya, : Ny. Suhatini Suwardjo dsb
e. Nama marga ditulis dibelakang nama sendiri, misalnya : Ny.Suciati Sihite
f. Gelar ditulis dibelakang nama, misalnya : Gunarto, Drs, Gunarsih, dr. dsb.
g. Penulisan nama harus dengan huruf cetak atau capital.
h. Pencatatan harus menggunakan ejaan yang disempurnakan. Dsb
3. Alamat
Penulisan alamat sebaiknya ditulis alamat tinggal sekarang (sesuai dengan KTP), dengan mencatat nama jalan, nomor rumah, RT?RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten atau Kota Madya dan Kode Pos.
4. Tempat dan Tanggal Lahir
Dicatat selengkap mungkin.
5. Umur
Diisi sesuai isian/kolom yang disediakan, misalnya jika umurnya masih dalam hari maka penulisan diletakan dalam kolom hari, jika umurnya bulan maka penulisan dalam kolom bulan dst.
6. Jenis Kelamin
Diisi yang jelas.
7. Status Perkawinan
a. Kawin
b. Belum/Tidak kawin
c. Duda
d. Janda
8. Agama
a. Islam
b. Protestan
c.Roma Khatolik
d. Hindu
e. Budha
f. Lainnya (………)
9. Pendidikan
a. Belum/Tidak tamat SD d. Tamat SLTA
b. Tamat SD e. Tamat Akademi
c. Tamat SLTP f. Tamat Universitas/PT
10. Pekerjaan
Ditulis pekerjaan pasien dan alamat pekerjaan lengkap dengan nomor telepon.
11. KTP
Nomor KTP harus ditulis dengan l;engkap dan jelas.
12. Suku Bangsa
Ditulis sesuai dengan sukunya
13. Nama Keluarga terdekat/Nama penanggung jawab pasien
Tulislah nama dan alamat dengan lengkap serta hubungan keluarga dengan pasien (anak, istri, adik dsb).
14. Penanggung jawab biaya perawatan
Tulis nama dan alamat jika peroranga tulis hubungan keluarga, jika instansi tulis nama instansi alamatnya.
PENUTUP
Dalam mencatat data identitas pasien sebainya diusahakan sebanyak banyaknya, selengkap lengkapnya dan dengan banar, jika dalam mencari data pasien dapat diperoleh dengan selelengkap mungkin dan benar serta dapat dipertanggung jawabkan maka dengan bukti-bukti itu kita dapat menetapkan jati diri seorang pasien dengan tepat.
Sriwahyuhandayani's Blog 